Het probleem met psychologische diagnoses (en woorden in het algemeen)?
Dit diagnostische ‘jargonkletsen’ wekt misschien de suggestie dat iemand verstand van zaken heeft, tot nieuwe inzichten leidt het zelden. Ook niet als professionals het doen.
Wanneer wordt lastig gedrag een heuse psychische stoornis?
Ben jij van nature wat somber of heb je een klinische depressie? Kan jouw partner gewoon erg slecht tegen onzekerheid of heeft ze een obssesieve-compulsieve stoornis? Heeft je kind ADHD en bijhorende leerproblemen, of is hij vooral een energiebommetje dat meer aan sport moet doen? Is je baas een arrogante kwast die te lang in een koorballencultuur heeft meegedraaid of een narcist? Is jouw buurvrouw iemand die zich graag verliest in geestverruimende activiteiten of een drugsverslaafde? Verwarrend hoor, woorden.
Laten we over het volgende alvast glashelder (en wetenschappelijk) zijn: in het brein bestaan geen categorieën. De hersenen zijn een grote homp grijze massa, bestaande uit miljarden zenuwcellen die met elkaar in verbinding staan. Ergens ontstaat daaruit het ik-gevoel plus bijbehorende verzameling neigingen, gewoonten, angsten, impulsen en verlangens. Allemaal zaken die wederzijds invloed op elkaar uitoefenen. En die in sommige situaties of omgevingen voor problemen zorgen. En in andere juist voor succes of geluk.
Psychologische diagnoses zijn per definitie misleidend. Ze duiden (meestal) geen zichtbaar beschadigde hersengebieden: het zijn interpretaties over een complexe interactie tussen lichaam, brein, persoonlijkheid, gedrag en omgeving. Er is geen wetenschappelijke basis voor psychologische diagnoses. Het zijn slechts afspraken over welk label we de combinatie van een rijtje gedragingen geven. Diagnoses zijn misschien nuttig als communicatietool voor de mensen die ermee werken (therapeuten, cliënten en zorgverzekeraars), verder werken ze gemakkelijk verwarring in de hand. Vooral wanneer we vergeten dat een mentale diagnose als ‘borderline’ niet vergelijkbaar is met een medische diagnose als ‘blindedarmontsteking’. De meeste therapeuten en psychiaters weten dat heus: zij hanteren daarom uiteindelijk het lijden van hun patiënten (of hun omgeving) als belangrijkste graadmeter om een behandeling te starten.
De geboorte van psychiatrische diagoses
In plaats van licht te schijnen op de menselijk gedrag en het brein hebben de oerpsychologen ons op een dwaalspoor gezet met hunnie moeilijke woorden en zelfverzonnen hokjes. Even een kort historisch overzicht om psychiatrische diagnoses in perspectief te plaatsen:
De psychiatrie is een piepjonge wetenschap die niet lang geleden nog voor een groot gedeelte bestond uit het associëren theoretiseren over menselijk gedrag en het doen van wilde experimenten. Dat laatste ging er soms barbaars aan toe. Overspannen mensen werden bijvoorbeeld in ijswater gedompeld, gekneveld, verdoofd met paardenmiddelen of met zware elektrische schokken tot rust gemaand. Er werd gretig in hersenen geboord en gesneden om te kijken hoe patiënten reageerden. En, recentelijk, na de Tweede Wereldoorlog zijn er in Amerikaanse klinieken levens verwoest door het toedienen van belachelijk hoge doses LSD aan patiënten in ‘isolatiecellen’. De verantwoordelijke psychopaat psychiater wilde testen of hij de geheugens van zijn patiënten kon resetten zodat ze helemaal opnieuw konden beginnen. Echte horror. Als je het zonnig bekijkt: we hebben er veel van geleerd. Al het pionieren is lastig en je moet ergens beginnen, nietwaar?
Het zijn slechts een paar illustere voorbeelden van hoe de psychiatrie zich op de wetenschappelijke kaart heeft geprobeerd te werken. Ons huidige diagnostische systeem is een erfenis van die tijd. Om gaten in hun kennis te verbloemen (en toch wetenschappelijkheid en autoriteit uit te stralen) deden de zielendokters witte jassen aan en gaven vreemd (en niet zo vreemd) gedrag sjieke, latijnse namen. Zoals: neurasthenie, hysterische neurose en de allerbeste: dysaethesia aethiopica of drapetomanie. Dit laatste was de ‘waanzinnige’ drang van slaven om vrij te willen zijn. Je moest als slaaf wel gek zijn om te willen vluchten van een baasje dat jou onderdak, veiligheid en eten verschaft, toch?
Omdat de geestelijke gezondheidszorg eeuwenlang verdoemd leek tot een studie van de subjectieve beleving, kon elke kwakzalver zijn wilde theorieën zomaar aan de man brengen. Als een paar van de patiënten het gevoel hadden dat jouw schreeuw-het-er-maar-uit-therapie werkte was het al snel goed. Er waren simpelweg nog geen goede wetenschappelijke alternatieven. Hierdoor was het ook mogelijk dat elke psychiatrische en therapeutische school eigen diagnostische criteria hanteerde volgens een uniek specifiek wereld- en mensbeeld. De diagnostische criteria verschilden uiteraard ook per cultuur. Waar je elders een dwangbuis zou krijgen wanneer je iets te lang een aap imiteerde, kon je in India zomaar worden aangezien voor de heilige incarnatie van Hanuman, de Apengod. In dat geval kreeg je een bloemenkrans, en een schare volgelingen.
De geboorte van de DSM
In de jaren vijftig besloten de grote psychologen de koppen bij elkaar te steken en iets aan de verwarring te doen. Ze wilden uniformiteit en wetenschappelijkheid in de wereld van de psychische klachten brengen. In 1952 verscheen daarom het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, kortweg DSM. Het officiële Groene boekje van psychische aandoeningen. Dat was alvast een hele verbetering. Nu was de verwarring tenminste duidelijk in kaart gebracht. Door deskundigen die wetenschappelijk onderzoek begrepen en zich vaak jarenlang hadden vastgebeten in het verhelpen en onderzoeken van specifieke psychische klachten.
‘Het doel was nobel. Niet geld verdienen of medicijnen verkopen, maar mensen helpen.’ Dat meent psychiater en oud-redacteur van de DSM-III, Allan Frances. ‘Maar inmiddels zijn we ons doel ver voorbij geschoten met de vijfde versie van de DSM.’ In zijn boek ‘Terug naar Normaal’ waarschuwt Frances voor de DSM-V die deze maand (mei, 2013) verschijnt: “We zijn doorgeschoten in diagnoses voor stoornissen die geen serieuze stoornis zijn. Te lang rouwen en vergeetachtigheid zijn voorbeelden van vrij normale toestanden die niet geproblematiseerd hoeven worden worden en die nu wel als stoornis worden neergezet. We leven in een tijd van diagnostische inflatie en overmedicatie. De oorzaak daarvan is dat de definities van stoornissen om volledig te zijn steeds ruimer zijn geworden.” Kinderen die temperamentvol en driftig zijn, krijgen de diagnose bipolaire stoornis of ADHD. De symptomen zijn niet toegenomen. Kinderen krijgen alleen veel sneller het etiket opgeplakt plus bijbehorende medicatie en bijwerkingen. In Amerika waar farmaceuten hun pillen mogen verkopen en aanprijzen alsof het om waterijsjes gaat is dit problematisch. In Nederland is de invloed van de farmaceutische industrie een stuk minder groot, maar toch.
Frances zelf is niet antipsychiatrie, maar vindt dat de DSM zich moet beperken tot de mensen die echt psychische zorg nodig hebben. De DSM-III (1987) is volgens hem een betere leidraad dan de meest recente. De DSM-III bestaat uit voldoende basiscategorieën om de clinicus op weg te helpen, maar verder moet deze met zorg en aandacht samen met de patiënt uitzoeken wat een goede behandelstrategie zou kunnen zijn. Zo zou het volgens Frances moeten zijn. ‘Het gevaar is nu dat je het nadenken kunt overlaten aan een boek en diagnostische vragenlijst. Je telt de beschreven symptomen bij elkaar op en leest welke medicijnen of behandeling daar voor gebruikt worden.’
Onze haatliefdeverhouding met hokjesdenken
Diagnoses zijn noodgedwongen een simplificatie, bedoeld om voor professionals om sneller en beter te communiceren. Dat is altijd gevaarlijk. We weten ook tegenwoordig nog bar weinig van het menselijk brein. Ondanks het ontbreken van een wetenschappelijke basis voor psychologische diagnoses, krijgen deze labels in de praktijk wel betekenis. Als de hulpverlener doet alsof het label op waarheid berust, en daardoor minder oog heeft voor de daadwerkelijke, unieke toestand van de cliënt, dan is hij misschien wel net zo verward als degene die hij probeert te helpen.
Het taalgebruik in de DSM roept die verwarring op. Hoewel de betrokken psychologen en psychiaters het gevaar van wollig woordgebruik kennen en met hun diagnoses bepaald niet over een nacht ijs gaan, blinkt de DSM niet bepaald uit in helderheid. Het onderscheid tussen gedrags-, stemmings- en persoonlijkheidsstoornis veronderstelt alvast een vals onderscheid tussen gedrag, stemming en persoonlijkheid. Waar eindigt een gedragsstoornis en wordt het een persoonlijkheidsprobleem? Stoornissen en aandoeningen veranderen regelmatig van naam, of van definitie. Sommige worden geschrapt (homoseksualiteit), andere komen erbij (gokverslaving, eetbuistoornis). In de praktijk kun je dit soort taferelen (hilarisch filmpje) verwachten.
Natuurlijk, je moet ergens een lijn trekken om psychische klachten te categoriseren, maar een groeiende groep deskundigen pleit voor een logischere kijk op geestelijke (on)gezondheid. Eentje die het brein als basis neemt. We hebben hiervoor de tijd mee. Hersenonderzoekers leren door moderne hersensscantechnieken steeds meer over de soms ingewikkelde relaties tussen specifieke hersendelen, neurotransmitters en verschillende subjectieve toestanden die daarmee corresponderen. Zo leren we steeds beter hoe verschillende hersencircuits bepaalde klachten in stand houden en verergeren. Dit geeft een basis voor nieuwe definities over persoonlijkheid en psychische klachten. De Amerikaanse neuroloog Richard Davidson doet op dit gebied baanbrekend werk. Na jarenlang turen in de breinen van zijn proefpersonen legt hij ‘in zijn laatste boek ‘Training the emotional brain‘ een nieuwe biologische basis bloot voor verschillen in persoonlijkheid, emotionele stijl en het veranderen daarvan. Hij doet een eerste poging om de inzichten uit hersenonderzoek te synchroniseren met de traditionele kijk op persoonlijkheidstypen en gedragsverandering. Hij hoopt hiermee een paradigmaverschuiving te bewerkstelligen in hoe we psychische stoornissen beschrijven en behandelen.
Mensen die bang zijn dat de wetenschap ons gevoelsleven alleen verder zal proberen te ‘moleculiseren’, om geschikte pilletjes te maken, hebben het mis. Het voortschrijden van de wetenschap leidt niet noodzakelijk tot meer meer invloed van de farmaceutische industrie. Meer inzicht betekent ook effectievere behandelingen zonder pillen. Zo zijn therapeuten tegenwoordig minder bezig met het eindeloos graven in iemands verleden of het domweg dempen van gevoelens middels medicatie. De inzichten van mensen als Davidson laten zien dat de hersenen flexibeler zijn dan werd aangenomen en soms met relatief simpele methodes kunnen veranderen. Een simpel rollenspel of regelmatig mediteren kunnen soms al wonderen doen. Ook dagen er hoopvolle inzichten voor nu nog onbehandelbare stoornissen als schizofrenie en autisme. Recent hersenonderzoek laat ook zien dat veel diagnoses pas worden gesteld als het te laat is. Namelijk als de bijbehorende gedragsveranderingen waarneembaar worden. De ontwikkeling van bijvoorbeeld schizofrenie kan in het brein al jaren eerder worden ontdekt, zonder dat de symptomen zich uiterlijk manifesteren. We weten ook dat vroeg ingrijpen de kans op het ontwikkelen van schizofrenie kan verkleinen.
Tot slot
De geestelijke gezondheidszorg is werk in uitvoering en staat als wetenschap in de kinderschoenen. In elke wetenschap kun je excessen, misverstanden en debatten verwachten. In zo’n complex werkveld als de psychologie des te meer. Het doel van psychotherapie zou moeten zijn om met zo min mogelijk bijwerkingen, interventie en afhankelijkheid van de therapeut cliënten klachtenvrij en onafhankelijk te maken. Daar bestaat bij de meeste hulpverleners gelukkig grote consensus over.
Zie hier een korte lezing (13 minuten) van Thomas Insel waarin hij pleit voor een een andere kijk op psychische problemen.
Update: The National Institute of Mental Health, het grootste GGZ-centrum in de wereld, staat niet achter DSM-V en trekt steun terug
